概念提出

1996年，国际老年精神病学会讨论

痴呆的行为和精神症状（the behavioral and psychological symptoms of dementia BPSD）

痴呆患者经常出现的紊乱的幻觉、思维内容、心境或行为等症状

BPSD的危害

降低了患者和照料者的生活质量

患者入院或者住院时需要陪护

进一步加重患者认知功能下降

发生率

BPSD的总发生率为70%-90%

BPSD是痴呆综合症的关键组成部分

临床表现

妄想  20%-73%    身份识别错误23%-50%

幻觉  15%-49%    抑郁  80%

躁狂  3%-15%     人格改变  80%

行为问题  50%    攻击敌意  20%

抑郁和痴呆的关系

抑郁在痴呆的患者中比较常见，尤其是在脑血管疾病后痴呆患者中更为突出

抑郁可以作为该类患者的原发症状出现，也可以是继发在认知功能缺损的基础之上

在综合医院遇到老年痴呆的患者，应做MSCE测试

一、痴呆的行为和精神症状（ BPSD ）概述

（一）BPSD的概念的产生

早在1906年，德国的神经科医生阿尔茨海默（Alzheimer）就报道了世界上第一例老年痴呆症（AD）患者，该患者不仅有记忆力和智力受损的表现，生活能力下降，还伴有幻觉、妄想以及冲动行为。图1为德国的神经科医生阿尔茨海默和他所报道的第一例AD患者。

图1.德国的 Alois Alzheimer医生和他所报道的第一例AD患者

在临床上，痴呆的患者主要表现为两组症状。

第一组是认知功能的缺损：包括记忆力下降，主要是无法记住现在的事情，但以前的记忆往往可以保留；视空间能力的下降，难以判断物体与自身之间的距离；明显的理解与判断能力的下降，难以对问题进行正常的抽象与概括。

第二组症状是痴呆的行为和精神症状（BPSD），痴呆患者的行为和精神症状往往是其就诊的一个比较重要的原因。

痴呆的行为和精神症状这一概念是在1996年的国际老年精神病学会上正式提出的，之前该症状也被称为精神病性的症状或非认知功能的症状，以区别于认知功能缺损的症状。1996年的国际老年精神病学会上正式将痴呆的行为和精神症状定义为：痴呆患者经常出现的紊乱的幻觉、思维内容、心境或行为等症状。

（二）BPSD的危害

痴呆的行为和精神症状主要有以下几方面的危害：

1. BPSD降低了患者和照料者的生活质量

2. BPSD是患者入院或住院时需要陪护的主要原因

3. BPSD会进一步加重患者认知功能的下降

（三）BPSD在痴呆患者中的发病率

在痴呆的患者中，BPSD的总体发生率很高，一般为70%—90%，而BPSD是痴呆综合症的关键组成部分。由此可见，几乎任何一个痴呆的患者都有可能出现精神和行为症状。

二、痴呆的行为和精神症状（ BPSD ）的临床表现 

痴呆的精神和行为症状会有很多的临床表现，在精神科的有经验的专科医生看来，几乎所有功能性精神障碍能够出现的症状，在痴呆的患者中都有可能出现。痴呆患者的行为和精神症状可以表现为：人格改变、抑郁、幻觉、妄想、躁狂、行为问题，攻击敌意以及身份识别错误等。但是这些症状的出现与功能性的精神病完全不同。对于精神分裂症的患者，常会同时既有幻觉、妄想，又有行为和情感的障碍；而对于痴呆的患者，则会是一开始有一点人格的改变，过一段时间，人格改变的症状不突出了，但可能又出现了幻觉，然后幻觉没有了，可能又出现了一段时间的抑郁。

BPSD的临床表现及在痴呆患者中的发病率如图2所示：

图2 BPSD的临床表现及在痴呆患者中的发病率

在临床上，约有80%的痴呆患者会出现人格的改变，但在疾病的前期，这一症状往往不被家属注意。尤其对于空巢老人，子女的关注度往往不够，这一症状就更难被早期发现。

下面举一个BPSD的临床表现中的典型的人格改变的病例：

患者65岁，退休前为高级编辑，工作能力强，工作努力，为人和善，与家人相处得非常融洽。

一年前，有一次儿子回家后，小孙子要求爸爸给买汉堡，老爷子听到后也要求儿子给自己买一个。于是儿子买了两个汉堡。小孙子拿着汉堡吃得很香，老爷子拿到后咬了一口，然后就把汉堡扔在地上，说：“这是给人吃的东西吗？这明明是狗都不吃的东西！”。儿子感到挺奇怪，就说：“老爸，你怎么这么说话呀？我好心好意给你买，你竟然这么说，真是！”。儿子刚说完“真是！”，老头又说：“哼！你不是东西。”，然后把小孙子的汉堡抢下来也扔到地下去了。老伴看到这些就说：“老爷子，你咋了？你怎么这么不讲理呀！你看你骂完儿子，又骂孙子，谁得罪你了？”。老爷子一听，就躺在地下使劲地打滚，老太太急地直哭，说：“老爷子你别这样，你起来，你这人怎么变得这么不讲理啊”。老爷子一下就不哭了，噌一下站起来，指着老太太骂：“我受气受一辈子了，在单位受领导的气，回家又受你的气，现在还得受这小兔崽子的气，你们谁都气我，你们还让不让我活了。”

之后，类似情况多次发生，后来家人实在没有办法了，将患者送到了精神病院。该患者最主要的一个表现就是人格的改变，同时伴有攻击性敌意。

送至医院后对患者进行了一系列测试，该患者大学文化程度，MSE得分为18分，一般26分以下为智能缺损，18分说明已经到轻度向中度痴呆发展的程度。最后该患者诊断为老年性痴呆，人格改变突出，伴记忆力受损和明显的行为障碍。

幻觉在精神分裂症当中是比较常见的症状，痴呆的病人也会有幻觉，但与精神分裂症不同的是：精神分裂症的患者听到的是有人在叫他、喊他，或者评论他、批评他；而痴呆患者则往往听到嘈杂声，或一些比较单调的声音。

部分病人可有躁狂症状，此时其认知功能缺损并不明显，而情感症状比较突出，抑郁、焦虑、躁狂症状在临床中占主要地位。当情感症状和抑郁症状控制以后，其认知功能缺损就会较为突出，器质性的表现也会比较明显。

三、抑郁与痴呆的关系

抑郁在痴呆的患者中比较常见，尤其是在脑血管病后痴呆的患者中更为突出。抑郁可以作为该类患者的原发症状出现，也可以是继发在认知功能缺损的基础之上发生。

如某患者记忆力不好，导致情绪较差，所说的及所做的事容易遗忘，被别人提醒后，更会引发不快（因为患者觉得自己怎么可以遗忘这些事情），持续下去，患者便会发生继发性抑郁。

也有学者认为，患者记忆力下降本身可能就是BPSD的一个原发症状。如果患者有BPSD，他的认知功能下降会更明显；同时认知功能的下降，可能也会加重BPSD，两者是相互影响的。所以无论是认知功能缺损的症状，还是BPSD的症状，都应该尽量去控制，这样病人的生活质量才会提高，并可以延缓向重度痴呆发展的病程，减轻家属和病人的负担。因此，如果发现老年人有抑郁症状时，一定要检查患者是否同时伴有认知功能的缺损。

有资料显示：老年痴呆患者在出现认知功能缺损前三到五年，就已或多或少出现了抑郁症状。即在我们接诊的老年病人中，如果发现有抑郁症状，那么很可能该患者在三到五年前就已发病了。因此在综合医院遇到老年痴呆的患者，应对他做MSCE测试，对于小学文化程度以下的患者，17分以下可说明该患者可能患有痴呆，对于大学文化程度以上的患者，24分以下考虑患者存在痴呆。

四、BPSD不同阶段的临床特点 

在痴呆早期，BPSD主要表现是情感障碍和人格的改变。在轻度或中度痴呆时，主要表现为幻觉、妄想、攻击行为及其他精神行为症状。在痴呆晚期前，也就是重度痴呆之前，几乎所有的精神症状都会出现，所有BPSD往往达到高峰。比如病人会出现幻觉、妄想、行为障碍、抑郁，冲动行为也会特别明显，处理起来很困难，并且此时无法大量应用抗精神病药物，因为大量的抗精神病药物副反应也很大，老年人本身对药物比较敏感，肝肾功能也较差，药物进入体内容易蓄积，因而小剂量的药物就会导致比较严重的副反应。同时，抗胆碱能药物又可能导致肢体活动不利。老年人一般视力较弱，如果给予了抗胆碱类药物，视力会更加恶化。

到了痴呆的晚期，BPSD会逐渐缓解，但认知功能受损会特别突出。往往表现为不吃、不喝、不动，生活质量非常低。痴呆病人晚期死亡原因一般为肺炎、褥疮感染或者噎食。

五、痴呆的行为和精神症状的治疗

对BPSD的治疗主要包括三方面：药物治疗；对照料者的干预；对患者的训练。

（一）BPSD的药物治疗

抗痴呆药物可以延缓痴呆病情的进程，但痴呆不能逆转。

传统的抗精神病药物，尤其是甲硫哒嗪，由于该药的抗胆碱能副作用比较大，目前老年精神科几乎不用。氟哌啶醇和奋乃静的疗效相对较好，副反应相对较少。

目前在临床上最常用的是新型的抗精神病药物，如利培酮，以及进口的维斯通，奥氮平、喹硫平、阿立哌唑等。这些药物与传统的抗精神病药物相比，抗胆碱能副作用明显减少，用量也较易掌握，同时对心血管副作用也很小。

临床使用时应严格掌握药物的剂量。奥氮平相对来讲比较安全，但其镇静作用较强，使用时应注意患者有无过度镇静的情况存在。

（二）对照料者进行干预

对照料者进行干预是近几年来国际上对痴呆患者进行干预的主要方法之一。对照料者进行干预所采用的方法主要有：1.定期召开照料者会议，相互讨论，交流经验；2.由护理人员给予电话咨询；3.对照料者进行心理疏导和干预，促进照料者相互之间的交流体会，并给予必要的护理指导。

（三）对患者进行康复指导 

对患者进行康复指导的关键之一就是指导患者尽量保持自我生活料理的能力，如自己吃饭，系扣子等，避免因患者动作不协调等原因而由家属代为照料，从而导致患者自身能力的丧失。通过自我锻炼，可以使患者自身的执行功能有所保持，从而延缓了病情的进展，明显提高患者的生活质量。